+
小児先天性心臓手術前後の肺高血圧症のためのシルデナフィル治療 小児先天性心疾患に関連する肺高血圧症は、術後の罹患率および死亡の主な原因です。 シルデナフィルは肺高血圧症を治療するための吸入一酸化窒素と結合されています。 我々は、遡及的に先天性の心臓の欠陥を修正するために手術を受けた肺高血圧症の小児における単剤療法として経口シルデナフィルの前および術後の効果を検討しました。 2005年9月から11月2009年まで、中等度から重度の肺動脈性肺高血圧症の38人の子供（肺動脈/大動脈圧力比、＆＃のx0003e; 0.7）は、当院で心臓手術を受けました。 15人の患者は、経口または経鼻胃管を通して1週間前と手術後1週間シルデナフィル（0.35ミリグラム/キログラム、4時間毎）を与えました。 匹敵する医学的状態の二十人の患者のみが心肺バイパスの機関際や手術後1週間シルデナフィルを与えられました。 術後、術前シルデナフィルを与えられた15人の患者が持っていた有意に低い平均肺動脈圧（25.6＆＃x000b1; 3.1対30.4＆＃x000b1; 5.7 mmHgの; P = 0.005）および肺動脈/大動脈圧力比（0.35＆＃x000b1。 0.05対0.42＆＃のx000b1; 0.07; P = 0.002）、他の23人の患者がやったよりも。 また、心肺バイパス時間を短縮術前療法、人工呼吸時間、集中治療室や入院期間の長さ。 いいえシルデナフィル関連高血圧性危機や後遺症は発生していません。 単剤療法として、低用量の経口シルデナフィルは、それが両方の術前および術後に与えられている場合は特に、先天性心臓欠陥を修正するための操作を受けた子供に安全かつ効果的に肺高血圧症を制御するように見えます。 さらなる研究が保証されています。 キーワード：3＆＃x02032;、5＆＃x02032; - 環状-GMPホスホジエステラーゼ/アンタゴニスト＆＃のx00026。 阻害剤、抗高血圧薬/治療的使用、心臓欠陥、先天性/手術、血行動態/薬の効果、高血圧、肺/薬物治療/予防＆＃x00026。 制御、ピペラジン/治療的使用、術後合併症予防/＆＃x00026。 制御、シルデナフィル、治療結果、血管拡張薬/治療的使用 子供の先天性心疾患に関連する肺高血圧症（PH）は、術後の罹患率および死亡の主な原因です。 1吸入一酸化窒素（NO）、選択的な肺血管拡張剤は、心臓手術後のpHを制御するために選択される治療法でした。 可溶性グアニル酸シクラーゼの活性化は、次にタンパク質キナーゼの活性化およびその後の血管の弛緩を導く環状グアノシン一リン酸（cGMP）にグアニン三リン酸に変換します。 吸入NOが突然中止されたとき2生命を脅かす後遺症が発生する可能性があります。 クエン酸シルデナフィルは、大人と子供でPHを治療するために使用されてきました。 3＆＃のx02013; 8シルデナフィルは選択的ホスホジエステラーゼ5阻害剤です。 9ホスホジエステラーゼ5は、具体的には3＆＃x02032 ;, 5＆＃のx02032を加水分解する; - GMP。 シルデナフィルは、急性および比較的選択性肺血管拡張を生成し、吸入NOと相乗的に作用。 10＆＃1 x02013; 13利用可能な証拠は、吸入NOが中止された後、シルデナフィルは、特に長期治療およびリバウンド効果を減衰で、PHにおいて有用な効果を有することを示唆しています。 2,8シルデナフィルは、その症状が持続点滴静注を保証するものではありません、PHの患者さんのために有利である経口製剤、ならびに耐容性であり、使用可能です。 それにもかかわらず、投与量レベルは、広く変化し、いくつかのデータは、子供たちのために投与レジメンを示唆するために利用可能です。 このレトロスペクティブ研究は、先天性の心臓手術を受けた小児で前および術後のPHを制御するのに単独療法として経口シルデナフィルの効果を調べるために行きました。 対象と方法 2005年9月から11月から2009、中等度から重度のPHと38小児患者（肺動脈/大動脈[PA /青]圧力比、＆＃のx0003e; 0.7;および肺血管抵抗、＆＃のx0003e; 3ウッド単位）を受け 先天性心臓欠陥について当院で矯正手術と、この研究に登録しました。 書面同意を得た、と私たちの地元の倫理委員会は、プロトコルを承認しました。 一ヶ月手術前に、38人の患者のそれぞれは、心臓カテーテルを受けました。 このプロセスの間に、PAおよび大動脈圧、肺血管抵抗、及び酸素飽和度を直接測定し、PA /青の圧力比および肺から全身の血流比を算出しました。 シルデナフィルのグループは、手術前後のシルデナフィルを与えられた15人の患者の連続した（表I）を含んでいました。 対照群は、心肺バイパス（CPB）の開始時や手術後のシルデナフィルを与えられた23の連続した患者を含んでいました。 シルデナフィル群の平均年齢は12.1＆＃のx000b1ました。 11＆＃x000b1と比較して、; 7.6カ月（33カ月の範囲、6＆＃x02013）。 4.6カ月（範囲、5＆＃x02013、25カ月）、対照群（P = 0.58）（表II）です。 ナインシルデナフィル群の患者と対照群では10が男性でした。 シルデナフィル群の平均体重は、7＆＃x000b1ました。 1.9キロ（範囲、4.4＆＃x02013、11.5キロ）、7.5＆＃x000b1と比較して、 1.3キロ（範囲、5.7＆＃x02013、10.8キロ）、対照群（P = 0.34）です。 シルデナフィル群では、12人の患者は、心室中隔欠損を持っていました。 関連する異常は動脈管開存症の4例、心房中隔欠損の2、および1大動脈肺動脈窓が含まれています。 3残りの患者は、房室中隔欠損を持っていました。 対照群では、19人の患者は、心室中隔欠損を持っていました。 関連する異常は動脈管開存症と心房中隔欠損の4の8例でした。 4残りの患者は、房室中隔欠損を持っていました。 術前の特性（表II）に関しては2群間に統計的に有意な差はなかったです。 いいえ患者はいずれの群においても遺伝的症候群がありませんでした。 表II。 シルデナフィル群と対照群における術前の変数の比較 シルデナフィル群の患者は、経口または経鼻胃管を通って4時間ごとに薬の0.35ミリグラム/キログラムを与えられました。 治療は手術前1週間を開始し、その後1週間続けました。 対照群の患者は、CBPの開始前および術後1週間この用量を受け取りました。 術後、患者は、集中治療室（ICU）に移しました。 シルデナフィルに加えて、治療は15＆＃のx003bcに1を含め、ドーパミンのグラム/ kg /分（0.05＆＃x02013; 1＆＃x003bc、必要なときにグラム/キログラム/アドレナリンの分を添加した）、0.1ミリグラム/キログラム 2＆＃x003bcにレミフェンタニルのグラム/ kg /分および0.5; /筋弛緩のためcistracuriumの時間、および0.15＆＃のx003bcに0.075グラム/ kg /日、鎮静のためのミダゾラムの分。 制御された過換気は100 mmHgの上記の7.45とのPaO 2レベルを超えて血液のpH値を達成するために制定されました。 他の血管拡張剤を投与しませんでした。 全身および肺動脈圧は、全身の動脈とPA線を介して2日間毎時間を測定しました。 記録されたPA圧、PA /青比、酸素飽和レベル、CPB及び大動脈クロスクランプ時間、機械的換気時間、ICU病院滞在を2群間で比較しました。 統計分析 連続データは平均＆＃x000b1として表しました。 SD。 ノンパラメトリックマンホイットニーU検定を群間の連続的な臨床的変数を比較しました。 データはSTATISTICA 6.0ソフトウェア（StatSoft社;オクラホマ州タルサ）を用いて分析しました。 AP値＆＃のx0003c 0.05を統計学的に有意であると考えられました。 術後死亡はいずれの群で発生していません。 最大値、最小値、平均収縮期PA圧は、対照群（それぞれP = 0.004、P = 0.027およびP = 0.005）よりもシルデナフィル群で有意に低かったです。 PA /青の圧力比は、全ての患者において減少しました。 しかし、それは対照群に比べて、シルデナフィル群で有意に低かった（0.35＆＃のx000b1; 0.42＆＃x000b1対0.05; 0.07; P = 0.002）。 シルデナフィル群（表III）に低かったすべてがCPB時間の有意差、機械換気時間、ICUや病院滞在は、もありました。 クロスクランプ時間、大動脈圧、及び酸素飽和度に有意差はなかったです。 いいえ高血圧性クリーゼまたは重大な全身性低血圧は、いずれの群では検出されませんでした。 いいえシルデナフィル関連の後遺症は、前または術後の使用中に発生していません。 シルデナフィルの投与量の頻度は徐々に第三病日後に減少し、治療が操作週間後に終了しました。 患者の退院時の心エコーの結果は、個別の両心室収縮、40 mmHgでの最大のPA圧力、無血行動態に影響を及ぼすような残留シャントを示しました。 いいえ例では、それが必要なPHの治療を再開しました。 ディスカッション 現在、吸入NOが先天性心臓欠損の修復後の残留PHのための選択の治療法です。 しかし、吸入NOの2の制限は、肺高血圧危機の不完全な除去、及びNOが中止された後に致命的なリバウンドPHがあります。 2,6,13はまた、特殊な装置は、薬剤を投与する必要があります。 これらの欠点を克服するために、シルデナフィルは、吸入NO追加または単独で使用することができます。 2,13,14これは、吸入NOが突然中断される時、外因性NOの負のフィードバックを介してNO合成酵素活性を阻害しない場合にリバウンドPHが発生すると仮定されています。 2シルデナフィル＆＃x02014によってホスホジエステラーゼ5阻害、細胞内の増加およびcGMP＆＃のx02014を循環させることによっては、このように薬剤の肺血管拡張作用を増強、吸入NOが引き抜かれるcGMPの急速な枯渇を防ぐことができます。 2,6,13 前および術後PH経口シルデナフィル使用の報告それが吸入NOから患者を離乳することは困難であったに主に関与ケースを持っている、またはNO最適に効果的ではなかったしました。 シルデナフィルは、NOまたは他の肺血管拡張剤2,13＆＃x02013を吸入するために追加されました; 15、まれにしか単剤療法として使用されませんでした。 16これらの報告はほとんど肺血管拡張剤とPHの患者に対する短期療法としての特典としてシルデナフィルの有効性を実証。 単剤療法として経口シルデナフィルの経験が最小であるので、最適用量は未だ確立されていません。 手術の前後に、私たちの患者は0.35ミリグラム/ kgおよび無付随肺血管拡張薬の低用量を与えられました。 シルデナフィルの術前の使用は、より良い状態で手術に私たちの患者を持ってきて、後遺症なしに、より良い術後の結果につながった（図1）。 イチジク。 手術後最初の48時間の間に、シルデナフィル群と対照群の間の平均肺動脈圧の1比較。 CPBの期間は、心臓手術後の肺血管の反応性の時間に関連した変化に重要な影響を持っています。 肺高血圧症は、オンポンプ手術後の虚血/再灌流傷害の認識効果です。 17心肺バイパスは、おそらくCPB中の肺の血流低下から、肺内皮細胞損傷および肺機能不全につながることができます。 または肺血管床の反応性を悪化させる全身性炎症反応の活性化から。 これは阻害さNO産生とCPB後のエンドセリン-1の産生増加をもたらす可能性があります。 18 CPBによって誘導される変化の一部は、シルデナフィル投与後に自分自身を逆転できます。 我々の研究では、シルデナフィルの術前の使用は、炎症反応を減少させることにより、CPB時間が減少している可能性があります。 我々の研究は、いくつかの制限があります。 これは、比較的少数の患者を含めて、症例は遡及的に検討しました。 それは他の要因が術後の成果に影響を与えた可能性があるため、研究の結果を直接、シルデナフィルと関連していたかどうかは不明です。 したがって、大規模な多施設は、ランダム化比較試験は、シルデナフィル前の有効性を検証するために保証されており、術後プラセボまたは他の血管拡張薬と比較して示しています。 要約すると、我々の調査結果は、経口シルデナフィルは、効果的に小児心臓病患者における術前および術後のPHを最小限に抑えることを示唆しています。 具体的には、心臓手術前シルデナフィル治療は、術後管理にプラスの効果を有すると思われます。 大きい、無作為化研究は、先天性心臓欠陥を補正するための手術を受ける小児におけるシルデナフィルの有効性、安全性、および最適な用量を決定するために必要です。 ラファエレジョルダーノ、MD、ビアG. フィランジェーリ125 / A、カヴァデティッレーニ（SA）84013、イタリア：重版のための住所 著者情報 1外科、胸部および心臓血管外科部門、医学のフロリダ大学の大学、ゲインズビル、フロリダ州32611、米国。 バックグラウンド： 静脈内（IV）、肺血管拡張剤で術後肺高血圧症の治療は、選択性の欠如によって妨げられています。 吸入一酸化窒素は、選択的な肺血管拡張を生成します。 しかし、それは特殊な装置を必要とし、離乳がリバウンドを引き起こす可能性があります。 経口シルデナフィルは、ホスホジエステラーゼV型阻害剤です。 シルデナフィルは、低酸素または原発性肺高血圧症の患者で持続的な肺血管拡張を生成することができます。 しかし、術後の肺高血圧症の経験は限られています。 私たちは、術後肺高血圧症のための補助療法として経口シルデナフィルを受けた8人の患者との最初の経験を報告します 我々は、IV（ミルリノン、ニトログリセリン、およびニトロプルシドナトリウム）の離乳を容易にするために、経口シルデナフィル（25〜50 mg）を受け、吸入術後肺高血圧症（窒素酸化物）、肺血管拡張剤で8成人患者のチャートを検討しました。 血行動態データは、前と30とシルデナフィルの最初の投与後60分に記録しました。 シルデナフィルの最初の投与後、平均肺動脈圧は、それぞれ、30および60分（0.05 P＆LT）で20％と22％減少しました。 肺血管抵抗指数（0.05 P＆LT）は、それぞれ、30および60分の時点で49％と44％減少しました。 シルデナフィルは心係数、平均動脈圧、または全身血管抵抗には臨床的に有意な影響を及ぼさありませんでした。 シルデナフィルのその後の用量は、付随する肺血管拡張の成功離乳を可能に、一定の間隔で投与しました。 結論： 経口シルデナフィルは、術後肺高血圧症の治療に有効な薬剤であり、吸入及びIVの肺血管拡張薬の離脱を容易にするために使用することができます。